Fortes evidências de aumento do risco de doença cardiovascular (DCV) em pacientes com pré-diabetes são um argumento convincente para o tratamento agressivo para prevenir a progressão para o diabetes, disse um especialista em diabetes de cuidados primários.
Estima-se que 84 milhões de adultos nos EUA tenham pré- diabetes , definido como um nível de glicose em jejum de 100-124 mg/dL, hemoglobina A1C (HbA1c) de 5,7-6,4% ou teste oral de tolerância à glicose de 2 horas de 140-199 mg/ dL. Em qualquer lugar, de 5 a 10% dos pacientes com pré-diabetes desenvolvem diabetes branda a cada ano, e até 70% das pessoas com pré-diabetes eventualmente desenvolverão diabetes, disse Lori O'Toole, MSN, APRN, da LCO Nursing Consultants em Las Vegas, durante a reunião da Associação Americana de Profissionais de Enfermagem . Um estudo de prevenção de diabetes na China descobriu que mais de 90% dos indivíduos com pré-diabetes desenvolveram diabetes em um período de 20 anos.
"A maioria das pessoas com pré-diabetes acabará por ter diabetes, geralmente dentro de 5 anos", disse ela.
"A prevalência de pré-diabetes está aumentando em todo o mundo, e projeta-se que 470 milhões de pessoas terão pré-diabetes até 2030. Este é um tsunami iminente e será muito desgastante para o sistema de saúde."
A boa notícia, é que a intervenção precoce pode reduzir a incidência de complicações associadas ao pré-diabetes, reduzindo assim o custo de cuidar dos pacientes e melhorando sua qualidade de vida a longo prazo. Os profissionais de cuidados primários, que já prestam 90% dos cuidados para pré-diabetes e diabetes, desempenharão um papel crítico na tentativa de conter o tsunami.
Os fatores de risco para pré-diabetes são semelhantes aos do diabetes tipo 2: excesso de peso, dieta pobre, sedentarismo, idade avançada, história familiar de diabetes tipo 2, raça (negros, hispânicos e nativos americanos, bem como os de asiáticos/ A herança das Ilhas do Pacífico está em maior risco), diabetes gestacional, síndrome do ovário policístico, apnéia do sono, tabagismo e baixo peso ao nascer. Também como o diabetes tipo 2, o pré-diabetes tem uma forte associação com hipertensão, baixos níveis de colesterol HDL, triglicerídeos elevados e síndrome metabólica.
Pacientes com pré-diabetes apresentam resistência à insulina máxima ou quase máxima. Na maioria dos casos, os pacientes com pré-diabetes perderam 80% da função das células beta.
"Às vezes eu adoço um pouco e digo 50%, porque 80% soa terrível", disse O'Toole. "Não quero dizer que você só tem 20% para o resto da vida. Se você está na casa dos 40, é muito tempo para cuidar do açúcar."
A resistência à insulina e o desenvolvimento de diabetes franco são precedidos por um longo período de intolerância à glicose, e os testes de triagem podem identificar pacientes com alto risco de desenvolver diabetes. Durante esse intervalo de tempo, intervenções potencialmente eficazes podem abordar vários fatores de risco modificáveis, incluindo obesidade, distribuição de gordura corporal, inatividade física e glicose alta no sangue.
Vários estudos realizados desde meados da década de 1980 mostram que dieta, exercícios, outras modificações no estilo de vida e medicamentos podem reduzir o risco de progressão de pré-diabetes para diabetes em 25-72% durante períodos de acompanhamento que variam de 2 a 6 anos.
Infelizmente, muitos médicos aparentemente não levam o pré-diabetes a sério. Uma revisão de mais de 1 milhão de visitas ao consultório com médicos de família e medicina interna mostrou que um terço dos pacientes tinha pré-diabetes, mas menos de um quarto dos pacientes recebeu tratamento, que consistia principalmente em conselhos de modificação do estilo de vida.
Os resultados refletiram oportunidades perdidas para a prevenção do diabetes na atenção primária, concluíram os autores. Eles levantaram a hipótese de que os médicos sentiram que "ainda não é ruim o suficiente precisar de medicação". Os autores também concluíram que os pacientes não prestam atenção aos conselhos sobre modificação do estilo de vida.
Oportunidades perdidas para a prevenção do diabetes podem se traduzir em consequências clínicas para pacientes com pré-diabetes, de acordo com O'Toole. O marco do Diabetes Prevention Program Study mostrou que 7,9% dos indivíduos com pré-diabetes apresentavam retinopatia diabética no final do ano 3, aumentando para 12,6% em pacientes que evoluíram para diabetes. Entre os indivíduos pré-diabéticos com retinopatia, a patologia ocular ocorreu contra uma faixa de HbA1c de fundo de 5,9-6,1%.
Outros estudos mostraram que 5-10% dos pacientes com pré-diabetes têm neuropatia periférica, continuou O'Toole. Dados do National Health and Nutrition Examination Survey mostraram uma prevalência de 17% de doença renal crônica em indivíduos pré-diabéticos versus 10,6% em pessoas sem diabetes.
A DCV é responsável por cerca de 80% de todas as mortes entre pacientes diabéticos, principalmente doença arterial coronariana. DVC e infarto do miocárdio podem ocorrer em pacientes cujos valores de HbA1c estão na faixa de pré-diabetes.
Uma análise frequentemente referenciada identificou um ponto de corte de HbA1c mais específico para risco aumentado em pré-diabetes. Os dados mostraram uma associação consistente entre uma HbA1c de 5,5% e um risco aumentado de progressão para diabetes, desenvolvimento de DCV, acidente vascular cerebral e morte por qualquer causa.
"Uma vez que os pacientes se tornam pré-diabéticos, [o aumento do risco] é uma curva muito alta e sobe muito rápido", disse O'Toole.
A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos e o Colégio Americano de Endocrinologia (AACE/ACE) publicaram recomendações para o manejo do diabetes tipo 2, incluindo um algoritmo para pacientes com pré-diabetes. O algoritmo abrange intervenções para perda de peso, tratamento para fatores de risco de DCV (incluindo dislipidemia e hipertensão) e estratégias para reduzir a hiperglicemia.
Os alvos para modificação de lipídios variam de acordo com o risco de DCV de um paciente individual (alto, muito alto e extremo). Os intervalos são <100 a <55 mg/dL para LDL, <130 a <80 para não-HDL e <150 para triglicerídeos. A meta padrão de pressão arterial é <130/80 mm Hg.
Com relação ao direcionamento da hiperglicemia, a diretriz AACE/ACE recomenda terapias intensificadas para perda de peso, incluindo medicação e cirurgia bariátrica, conforme indicado. A atividade física deve ter uma meta de 30 a 60 minutos, 5 dias por semana. Pequenas quantidades de caminhada rápida (como três caminhadas de 10 minutos) geralmente se encaixam bem com os horários pessoais. As dietas mediterrânea e DASH têm a maior evidência de apoio para melhorar a hiperglicemia e reduzir o risco de DCV, disse O'Toole.
A cessação do tabagismo é um componente essencial, mas muitas vezes forçar as intervenções antes que os pacientes estejam prontos para parar de fumar não é produtivo.
"A maioria dos meus pacientes que são fumantes tendem a parar de fumar", disse ela.
Entre as intervenções médicas para pacientes pré-diabéticos, a metformina é segura, barata e neutra em termos de peso, embora muitos pacientes percam peso durante o tratamento, disse O'Toole. Em pacientes com diabetes, a droga está associada a menos complicações microvasculares. A metformina também demonstrou eficácia para retardar a progressão para diabetes, melhorar o diabetes gestacional e reduzir a hiperglicemia associada à síndrome do ovário policístico.
O inibidor de alfa-glicosidase acarbose retarda a digestão e absorção de carboidratos para reduzir os níveis de glicose no sangue após uma carga de carboidratos. A droga também pode reduzir o risco de DCV. Uma grande desvantagem é a flatulência relacionada a drogas, que pode ser grave em alguns casos, observou O'Toole. Se for indicada terapia antiglicêmica mais intensiva, a pioglitazona e os inibidores de agonistas do GLP-1 têm eficácia comprovada no pré-diabetes, incluindo risco de DCV.
Ocasionalmente, ela prescreve inibidores de SGLT2, que ajudam a modular os níveis de glicose, baixar a pressão arterial e são úteis em pacientes com insuficiência cardíaca. A classe de medicamentos ainda não foi aprovada para uso em pré-diabetes.
"Então, com que antecedência devemos iniciar a terapia médica para pré-diabetes?" perguntou O'Toole. "Lembre-se, mesmo no pré-diabetes há risco cardiovascular."
"O pré-diabetes traz um risco aumentado de doença cardiovascular", acrescentou.
"Características fisiológicas, metabólicas e bioquímicas significativas são desreguladas no pré-diabetes. Extensos ensaios clínicos randomizados demonstraram que a modificação do estilo de vida pode diminuir a taxa de progressão de pré-diabetes para diabetes em curto prazo. A detecção e intervenção precoces são de vital importância para a prevenção da progressão do pré-diabetes para diabetes. diabetes e para ajudar a diminuir as complicações micro e macrovasculares."
Fonte: MedpageToday , Por Charles Bankhead , 28 de junho de 2022