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Intervenções no Estilo de Vida ou Medicação para Diabetes Tipo 2?

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As modificações no estilo de vida ainda são a base da terapia para pacientes com diabetes tipo 2 , mas na prática cotidiana raramente são bem-sucedidas. Ao mesmo tempo, opções de terapia medicamentosa altamente eficazes estão disponíveis. Os profissionais de saúde deveriam simplesmente parar de aconselhar as pessoas a comer menos e se tornarem mais ativas e prescrever um dos medicamentos cada vez mais potentes? A opinião dos especialistas está amplamente dividida sobre esse assunto, como mostrou o Congresso de Diabetes em Berlim, na Alemanha.

Dietas Promovem Remissão

Stephan Martin, MD, do Centro de Saúde e Diabetes da Alemanha Ocidental em Düsseldorf, Alemanha, está convencido de que a modificação no estilo de vida é indispensável para a terapia do diabetes tipo 2.

"É a oportunidade de superar o diabetes tipo 2 simplesmente por meio de uma mudança em seus hábitos diários".

Os substitutos de refeição de baixa caloria provaram ser particularmente eficazes. O efeito dessas refeições líquidas foi investigado no Diabetes Remission Trial (DiRECT) em uma população geral de 306 pacientes com sobrepeso e diabetes obesos. Desses pacientes, 24% obtiveram perda de peso superior a 15 kg e, para 46%, o diabetes dos pacientes entrou em remissão clínica.

A remissão clínica foi definida como um valor de A1c inferior a 6,5% após 12 meses sem uso de medicação antidiabética.

"Em média, os pacientes tinham diabetes tipo 2 há 4 anos e às vezes tomavam dois ou três medicamentos antes do estudo. Esses medicamentos podem ser descontinuados porque o valor de HbA1c estava abaixo de 6,5%", disse Martin.

Novos Diagnósticos, Bom Prognóstico

Dos pacientes que perderam pelo menos 15 kg no estudo, 86% alcançaram a remissão. "Isso significa que, se alguém é recém-diagnosticado com diabetes, provavelmente tem quase 100% de chance de atingir a remissão e com uma clara perda de peso", disse Martin.

Entre os pacientes com diabetes tipo 2, a produção de insulina pós-prandial é reduzida. Mas o estudo DiRECT sugeriu que, se os pacientes perderem peso, a secreção normal de insulina pós-prandial pode ser alcançada em 8 semanas.

Despertando Células Beta

"Para diabetes tipo 2, isso depende se as células beta estão quebradas ou se estão em estado de hibernação", disse Martin. Durante a "hibernação", as células beta são deslocadas porque o fígado atingiu sua capacidade de armazenamento de gordura e agora a gordura está sendo depositada no pâncreas, segundo a hipótese do grupo de estudos DiRECT.

“Uma mudança radical na dieta leva o fígado a perder essa gordura, mesmo que nada mais esteja acontecendo com o tecido adiposo subcutâneo, por exemplo”, explicou Martin. O grupo de trabalho assume que, se a gordura é perdida no fígado, a gordura também é perdida no pâncreas.

Limite de Gordura Individual

"Durante muito tempo, pensou-se que, para combater o diabetes tipo 2, era preciso perder muito peso", disse Martin.

"Mas isso claramente não é o caso. Mesmo pacientes com excesso de peso só precisam cair abaixo de seu limite individual de gordura."

Com 306 participantes, o estudo DiRECT foi bastante pequeno. No entanto, outros estudos confirmaram os resultados. No estudo DIADEM-1, realizado por Katar com 147 pacientes, 61% obtiveram remissão clínica. Um estudo comparável no Canadá, realizado em farmácias, utilizou substitutos de refeição de baixa caloria com teor reduzido de carboidratos. Com esta dieta, 35% de todos os participantes foram capazes de interromper a medicação para diabetes após 1 ano.

Pacientes se Tornam Tratáteis Novamente

O estudo TeLiPro, realizado na Alemanha, incluiu treinamento por telemedicina, além de uma dieta líquida de baixa caloria com teor reduzido de carboidratos. Os 200 pacientes do estudo tinham diabetes tipo 2 há 11 anos, em média. A intervenção foi associada a efeitos positivos na A1c, peso, pressão arterial, índice de massa corporal, fome e necessidade de insulina. "Os pacientes se tornam tratáveis ​​novamente, mesmo que tenham diabetes por muitos anos", disse Martin.

Não há um preditor realmente bom de quais pacientes responderão a uma dieta líquida extremamente baixa em calorias e alcançarão a remissão. "Isso significa que temos que oferecê-lo aos pacientes para ver se funciona, e a maioria o administra", disse Martin. "Esses pacientes continuam a ter diabetes tipo 2; eles não estão curados e ainda precisam continuar. Eles não são retirados do programa de controle de doenças".

O diabetes tipo 2 não precisa ser uma via de mão única, disse Martin.

"Há um caminho de volta à saúde. Mas para que isso aconteça, também temos que exigir algo de nossos pacientes." O substituto de refeição de baixa caloria é adequado para isso, pois pode levar a um sucesso rápido e visível, o que, por sua vez, fortalece a motivação dos pacientes.

Doença Cardiovascular-Renal

Stephan Jacob, MD, diabetologista da Prevention and Therapy Practice no Cardiometabolic Institute em Villingen-Schwellingen, tem uma visão muito mais pessimista sobre o potencial de intervenção no estilo de vida.

"O diabetes tipo 2 é mais do que hiperglicemia. É uma doença cardiovascular-renal que começa muito antes do primeiro diagnóstico de um nível anormalmente alto de açúcar no sangue."

Estudos mostram que as alterações ateroscleróticas se desenvolvem principalmente em um momento em que o açúcar no sangue não está anormalmente alto. " 40 % dos pacientes já desenvolveram algumas alterações microvasculares no momento do diagnóstico", disse Jacob. "E mais de 80% dos diabéticos tipo 2 têm síndrome metabólica . "

Prevenção de Eventos Cardiovasculares

Pessoas com diabetes tipo 2 são "pacientes de risco absoluto que não vivem mais por causa de uma correção de açúcar no sangue", disse Jacob. Melhorar um fator como pressão arterial ou açúcar no sangue só é benéfico se os eventos cardiovasculares e renais forem evitados como resultado e a sobrevida for prolongada.

A evidência de que a modificação do estilo de vida pode fazer isso é extremamente limitada. No estudo do Programa de Prevenção do Diabetes (DPP), efeitos benéficos sobre A1c, pressão arterial e peso foram observados após 18 anos, mas não houve efeito sobre os efeitos cardiovasculares ou sobre a mortalidade.

Dados de 30 anos do Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study mostram uma redução nos eventos cardiovasculares graves e redução da mortalidade no grupo de estilo de vida. "Mas primeiro você tem que viver tanto tempo para ter o benefício," comentou Jacob.

Mesmo o estudo com as maiores expectativas, o estudo LookAHEAD, não conseguiu demonstrar qualquer melhora nos desfechos cardiovasculares graves após uma intervenção intensiva no estilo de vida.

Sucessos Claros da Farmacoterapia

Em contraste com isso estão as histórias de sucesso da farmacoterapia.

"Para pacientes com diabetes tipo 2, os inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1 têm sido bem sucedidos na prevenção de eventos cardiovasculares graves, mesmo na prevenção primária", disse Jacob.

"À luz dos dados claros para a intervenção medicamentosa, não devemos reter a terapia baseada em evidências de nossos pacientes". Os tempos em que os pacientes são aconselhados pela primeira vez a fazer dieta estão no passado.

No entanto, pode não ser possível obter esse tipo de dados claros para intervenções no estilo de vida, explicou Martin.

"Para muitos, simplesmente não há a evidência necessária, isso é verdade. Mas também nunca obteremos essa evidência."

Ele acrescentou:

"Os critérios para a medicina baseada em evidências que são usados ​​em estudos farmacológicos não podem ser transferidos para estudos sobre estilo de vida".

Analisando "Parâmetros Soft"

Martin também questionou por que "apenas a prevenção de ataques cardíacos e o prolongamento da sobrevivência" importam. Ele recomendou que muito mais significado fosse atribuído a "parâmetros suaves".

"Se eu ajudar um paciente a perder peso por meio de uma intervenção no estilo de vida, dou a ele a oportunidade de se mover mais novamente, talvez evitar uma operação no joelho. Isso é muito mais importante para o paciente do que viver mais 2 anos após 30 anos. "

Este artigo foi traduzido da edição alemã do Medscape

Fonte: Medscape - Escrito por: Nadine Eckert , 27 de junho de 2022