BUSAN, COREIA DO SUL - Se os esforços de redução de risco de doenças cardiovasculares (DVC) devem ser mais agressivos em mulheres que em homens com diabetes, depende de como você interpreta os dados.
Dois especialistas chegaram a conclusões diferentes sobre esta questão durante um debate acalorado, mas jovial, na semana passada aqui no Congresso da Federação Internacional de Diabetes 2019 .
O endocrinologista David Simmons, MB BChir, da Western Sydney University, Campbelltown, Austrália, argumentou que o diabetes apaga a bem descrita vantagem da expectativa de vida de 4-7 anos que as mulheres apresentavam sobre os homens na população em geral.
Ele também destacou o fato de que o risco aumentado é particularmente preocupante em mulheres mais jovens e naquelas que tiveram diabetes gestacional .
Mas Timothy Davis, BMedSc MB BS, DPhil, endocrinologista e clínico geral do Fremantle Hospital, Austrália Ocidental, respondeu que os dados mostram apenas que o risco cardiovascular excessivo atribuível ao diabetes é maior entre mulheres do que homens, mas que o risco absoluto é realmente maior em homens.
Além disso, ele argumentou que, pelo menos no diabetes tipo 1, não há evidências de que o gerenciamento mais agressivo dos fatores de risco cardiovascular melhore os resultados.
Sim: o diabetes elimina a proteção feminina contra DCV
Simmons começou destacando que, embora, em média, as mulheres morram com idade mais avançada que os homens, há mais de 40 anos se sabe que essa "proteção feminina" se perde entre as mulheres tratadas com insulina, principalmente como resultado do aumento do risco. para doença cardiovascular.
Em uma meta-análise de 2015 de 26 estudos, descobriu-se que mulheres com diabetes tipo 1 tinham um risco 37% maior de mortalidade por todas as causas em comparação com homens com a condição quando a mortalidade é contrastada com a da população em geral e duas vezes a risco de eventos vasculares fatais e não fatais.
O risco parecia ser maior entre as mulheres mais jovens no momento do diagnóstico de diabetes. "Este é um ponto realmente importante - o momento em que queremos intervir", disse Simmons.
Em outra meta-análise de 30 estudos, incluindo 2.307.694 indivíduos com diabetes tipo 2 e 252.491 mortes, a proporção de mulheres para homens da taxa de mortalidade padronizada para mortalidade por todas as causas foi de 1,14.
Naquela comparação entre mulheres versus homens , a taxa de mortalidade padronizada combinada em mulheres foi de 2,30 e em homens foi de 1,94, ambos significativos em comparação com aqueles sem diabetes.
E em uma meta-análise de 2006 de 22 estudos envolvendo indivíduos com diabetes tipo 2, os dados agrupados mostraram um risco relativo em excesso de 46% usando taxas de mortalidade padronizadas em mulheres versus homens para doença arterial coronariana fatal.
Enquanto isso, em uma meta-análise de 2018 de 68 estudos envolvendo quase 1 milhão de adultos examinando diferenças na doença vascular oclusiva, após controlar os principais fatores de risco vasculares, o diabetes praticamente dobrou o risco de mortalidade vascular oclusiva entre os homens (risco relativo, 2,10), mas triplicou entre as mulheres (3,00).
As mulheres com diabetes entre 35 e 59 anos tiveram o maior risco relativo de morte durante o acompanhamento em todas as faixas etárias e sexos: tiveram 5,5 vezes o excesso de risco em comparação com as sem diabetes, enquanto o excesso de risco para homens dessa idade, dobra, foi de 2,3 .
"Muito claramente, são essas mulheres jovens que correm maior risco", enfatizou Simmons, investigadora da Novo Nordisk e palestrante da Medtronic, Novo Nordisk e Sanofi.
As disparidades são causadas por diferenças no gerenciamento de fatores de risco de DCV?
Surgiu a questão de saber se as diferenças entre homens e mulheres podem ser devidas a diferenças no gerenciamento de fatores de risco cardiovascular, observou Simmons.
A declaração da Associação Americana do Coração de 2015 (AHA) apresentou as evidências de menor prescrição de estatinas,aspirina , betabloqueadores e inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) entre mulheres em comparação com homens, disse Simmons.
E alguns estudos sugerem que a adesão à medicação é menor em mulheres que em homens.
Em termos de medicamentos, fenofibrato parece produzir melhores resultados em mulheres do que homens, mas não há evidências de diferenças de gênero nos efeitos de estatinas, inibidores da ECA ou aspirina, disse Simmons.
Ele também descreveu os resultados de um estudo de 2008 de com 78.254 pacientes com infarto agudo do miocárdio de 420 hospitais dos EUA em 2001-2006.
As mulheres mais velhas, apresentavam mais comorbidades, apresentavam menos infarto do miocárdio com supra desnivelamento do segmento ST- segmento ST (IAMEST) e tinham uma taxa mais alta de óbito hospitalar não ajustado (8,2% vs 5,7%; P <0,0001) do que os homens. Dos participantes, 33% das mulheres tiveram diabetes em comparação com 28% dos homens.
A diferença de mortalidade hospitalar desapareceu após o ajuste multivariável, mas as mulheres com IAMCST ainda apresentaram taxas de mortalidade ajustadas mais altas do que os homens.
"A subutilização de tratamentos baseados em evidências e a reperfusão tardia entre as mulheres representam oportunidades potenciais para reduzir as disparidades entre os sexos nos cuidados e resultados após infarto agudo do miocárdio", concluíram os autores.
"Está muito claro entre nossos colegas de cardiologia que algo precisa ser feito e que precisamos de uma redução mais agressiva dos riscos cardiológicos nas mulheres", disse Simmons.
"A AHA já decidiu isso. Já é uma política. Então, por que estamos tendo esse debate?" ele se perguntou.
Ele também apontou que as mulheres com diabetes gestacional anterior são um grupo de alto risco excepcional, com um risco duas vezes maior de doença cardiovascular nos primeiros 10 anos após o parto.
"Precisamos fazer algo sobre esse grupo particularmente de alto risco, independente dos debates sobre gênero", enfatizou Simmons. "Claramente, mulheres com diabetes justificam uma redução mais agressiva do risco cardiovascular do que homens com diabetes, especialmente nas idades mais jovens", concluiu.
Não: Confusão sobre o risco relativo dentro de cada sexo e o risco absoluto
Davis iniciou seu contra-argumento afirmando que a estimativa do risco vascular absoluto é uma parte estabelecida de estratégias para prevenir doenças cardiovasculares, inclusive no diabetes.
E esse risco, ele ressaltou, é realmente maior nos homens.
"O sexo masculino é um fator de risco adverso consistente nas equações de previsão de eventos de doenças cardiovasculares no diabetes tipo 2. Identificar o risco absoluto é importante", disse ele, observando que as calculadoras de risco incluem o sexo masculino, como o mecanismo de risco derivado do Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido. .
E no estudo Fremantle de base populacional australiana, do qual Davis é autor, as taxas de incidência absolutas em 5 anos para todos os resultados - incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, amputação de membros inferiores, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas - foram consistentemente mais altos entre homens e mulheres na primeira fase, iniciada na década de 90, e incluiu 1426 indivíduos com diabetes (91% tinham diabetes tipo 2).
Na segunda fase em andamento, que começou em 2008 com 1732 participantes, as taxas gerais desses resultados são mais baixas e a discrepância entre homens e mulheres diminuiu, observou Davis.
No geral, os dados do estudo de Fremantle "sugerem que as mulheres com diabetes tipo 2 não precisam de redução cardiovascular mais agressiva do que os homens com diabetes tipo 2 porque não apresentam risco vascular absoluto aumentado", enfatizou.
E em uma "análise de sensibilidade" de duas áreas na Finlândia, os autores concluíram que o efeito mais forte do diabetes tipo 2 no risco de doença coronariana em mulheres em comparação aos homens foi explicado em parte por uma carga mais pesada de fatores de risco e um maior efeito do sangue pressão e dislipidemia aterogênica em mulheres com diabetes, explicou.
Os autores finlandeses escreveram: "Em termos de risco absoluto de morte por DCV ou um evento importante de DCV , o diabetes aboliu quase completamente a proteção feminina contra a DCV".
Davis enfatizou, porém, que as taxas não eram maiores nas mulheres.
Então, "Por que existe a visão de que mulheres com diabetes tipo 2 precisam de uma redução mais agressiva do risco cardiovascular do que homens com diabetes?"
"Provavelmente volta à confusão com base no risco absoluto versus uma comparação do risco relativo dentro de cada sexo", afirmou.
ADA Standards of Medical Care 2019 Não menciona gênero
Por fim, em uma meta-análise publicada apenas em julho deste ano envolvendo mais de 5 milhões de participantes, em comparação aos homens com diabetes, as mulheres com diabetes tiveram um risco 58% e 13% maior de doença coronariana e mortalidade por todas as causas, respectivamente.
"Isso aponta para uma necessidade urgente de desenvolver estratégias de avaliação de risco específicas para sexo e gênero e intervenções terapêuticas que visem o gerenciamento do diabetes no contexto da prevenção de DCV" , concluíram os autores.
Davis observou: "Não é um risco vascular absoluto. É um risco relativo comparado entre os dois sexos. No artigo, não há menção ao risco vascular absoluto".
"Maior mortalidade por DCV em mulheres com e sem diabetes, versus homens, não significa que também haja um aumento vascular absoluto em mulheres versus homens com diabetes", disse ele.
Além disso, Davis apontou que, em um editorial que acompanha a meta-análise de 2015 no diabetes tipo 1, Simmons havia afirmado que as taxas de mortalidade absoluta são mais altas nos homens.
"Não sei o que aconteceu com seu conhecimento em epidemiologia nos últimos quatro anos, mas parece ter retrocedido", brincou ele ao seu adversário em debate.
Davis afirmou que, mesmo que houvesse um risco maior em mulheres com diabetes tipo 1, não há evidências de que as medidas de redução de risco cardiovascular afetem os parâmetros dessa população de pacientes. Apenas cerca de 8% das pessoas com diabetes nos estudos com estatinas tinham diabetes tipo 1.
De fato, ele observou, nos Padrões de Assistência Médica da American American Diabetes Association (ADA) em Diabetes - 2019, as metas de tratamento para fatores de risco cardiovascular individuais não mencionam o sexo.
Além do mais, David disse, existem evidências de que as mulheres são significativamente menos propensas que os homens a tomar estatinas prescritas e têm mais probabilidade de ter um distúrbio alimentar e sub-dose de insulina ", sugerindo problemas significativos com a conformidade ... Então, tentando ficar mais intensivo redução de risco em mulheres pode ser um desafio ".
"Mulheres com diabetes não precisam de uma redução mais agressiva do risco cardiovascular do que homens com diabetes, independentemente do tipo", concluiu.
Congresso da Federação Internacional de Diabetes 2019. 5 de dezembro de 2019.
Fonte: Medscape - Diabetes e Endocrinologia - Por: Miriam E. Tucker ,10 de dezembro de 2019