PROGNÓSTICO DA INTERVENÇÃO EM PACIENTES COM DIABETES E DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

PROGNÓSTICO DA INTERVENÇÃO EM PACIENTES COM DIABETES E DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

Os pacientes com Doença Arterial Periférica (DAP) têm, sabidamente, uma má qualidade de vida, mais doença cardiovascular e mortalidade prematura, além da inerente dificuldade para cicatrização diante da presença de uma úlcera do pé diabético (UPD) e chance maior de amputação. Diante de DAP, é importante considerar quais testes devem ser utilizados para avaliação, visando-se determinar a chance de cicatrização, na presença de uma UPD.

No estudo Eurodiale, com 1.229 pacientes em 14 centros europeus, verificou-se- que a presença de DAP versus ausência de DAP desfavoreceu a cicatrização (69% vs. 84%), o mesmo sendo observado em relação à amputação (8% vs. 2%), respectivamente. O perfil com pior prognóstico de cicatrização foi: sexo masculino, insuficiência renal terminal, não-deambulação, UPD de grande área.

A publicação da mais recente revisão sobre Peripheral Arterial Disease (DAP), do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF, Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético), ocorreu em Haia, Holanda, dia 23 de maio de 2015. Três documentos foram elaborados, dentre eles Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: a systematic review, coordenado por Brownrigg, JRW, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, et al (www.iwgdf.org).

Os autores revisaram 9476 citações na literatura e 11 estudos, que relataram 9 marcadores de DAP, preencheram os critérios para a análise (com base no metodologia de Quality in Prognostic Studies (QUIPS) instrument). As taxas de cicatrização anual variaram entre 18 a 61% e amputações maiores (acima do tornozelo) de 3 a 19%.

Nesses 10 estudos, os seguintes métodos diagnósticos e seus respectivos pontos de corte foram associados a maior probabilidade de cicatrização:

- Pressão de perfusão cutânea ≥ 40mmHg (pressão sanguínea da microcirculação da pele necessária para restaurar o fluxo após liberação de uma oclusão controlada) e Pressão do dedo ≥ 30mmHg ( ≥45mmHg) e TcPO2 ≥ 25mmHg (Pressão transcutânea de oxigênio [O2] é o registro parcial da pressão de O2 na superfície da pele): 25% de chance.

Em 4 estudos, avaliaram-se métodos preditivos de amputação maior:

1) Pressão do tornozelo < 70 mmHg e Curva de fluoresceína do dedo < 18 unidades: 25% de chance;

2) Pressão do tornozelo < 50 mmHg + Índice tornozelo-braço < 0.50: 40% de chance.

Nem todos os serviços disponibilizam esses testes clínicos. Mas, é importante que aqueles simples, como medidas da pressão do dedo, do tornozelo e até mesmo o ITB, façam parte da avaliação, o que nem sempre é realizado. Perde-se a chance de registrar e determinar a probabilidade de cicatrização e amputação. Em pacientes com UPD, testes para Medidas de Perfusão Cutânea, Pressão do Dedo e TcPO2 são parâmetros mais preditivos de cicatrização do que Pressões do Tornozelo ou o ITB.

Por outro lado, a Pressão do Tornozelo < 50 mmHg ou um ITB < 0.5 está associado a um aumento significativo na incidência de amputação maior.

Assim, é importante saber a condução da avaliação do paciente até a realização da angiotomografia ou arteriografia com subtração digital, que são os melhores testes antes da realização da revascularização.Na atualidade, as taxas de revascularização são de 44% em média, com angioplastia em torno de 34% e cirurgia com by-pass 21%. Ou seja, cada vez mais se realiza procedimento endovascular (sem cirurgia aberta).

Portanto, os pacientes diabéticos têm DAP mais complexa do que pessoas sem diabetes, mas devem ter a chance de serem submetidos a procedimentos intervencionistas. O grande ponto é a avaliação cuidadosa e criteriosa prévia da intensidade e gravidade da DAP bem como do perfil do paciente.

Sugiro que o documento recente seja repassado ao profissional que acompanha o paciente, para que este valioso trabalho seja disseminado.

Fonte: Portal da SBD, de 18/01/2016

Informações do Autor

Dra. Hermelinda Pedrosa

-Representante para o Brasil – International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)

-Coordenadora – Programa Step by Step (Passo a Passo) para a Região da América do Sul e Central (SACA Region, IWGDF/IDF)

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