CONHECENDO MELHOR OS ANÁLOGOS DE INSULINA

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Entrevista com o Dr. Domingos Malerbi

1. O que são análogos de insulina?

São preparados de insulina fabricados segundo técnicas sofisticadas de bio-farmacologia, cujas moléculas apresentam modificações estruturais em relação à insulina humana nativa. Estas modificações estruturais, contudo, não envolvem os sítios responsáveis pela interação com o receptor insulínico.

2. Quais são as propriedades terapêuticas que diferenciam os análogos de insulina em comparação com a insulina humana?

As modificações das moléculas de insulina presentes nos análogos visam basicamente a obtenção de mudanças na farmacocinética e na farmacodinâmica da insulina injetada: início, duração e estabilidade da ação insulínica.

3. O que é hipoglicemia? Como as hipoglicemias podem afetar a eficácia e a segurança do tratamento contra o diabetes?

A hipoglicemia é o mais comum efeito colateral do tratamento do diabetes com drogas hipoglicemiantes, particularmente a insulina. Ela geralmente é definida pela detecção de valores de glicemia abaixo de 60 mg/dl ou pela presença de sintomas reversíveis com a administração oral de alimentos contendo glicose. As formas graves são definidas por alterações de sensório suficientes para incapacitar o paciente de resolver sozinho a situação. As consequências da hipoglicemia sobre o sucesso (ou insucesso) do tratamento do diabetes vão desde a manutenção de um nível sub-ótimo de controle glicêmico, por medo de hipoglicemia, até a própria morte por coma hipoglicêmico, passando por toda uma gama de eventos que incluem problemas no equilíbrio das relações familiares, problemas na escolaridade, constrangimentos sociais, perda do auto-controle, sensação de insegurança, isolamento social, necessidade de atendimentos de urgência, convulsões, rebaixamento cognitivo e, muito provavelmente, aumento da incidência de doenças cardiovasculares.

4. O que é variabilidade glicêmica e qual o seu impacto sobre o controle do diabetes?

A variabilidade glicêmica é a flutuação, ao longo do dia, dos valores da glicemia. Existe uma variabilidade normal, decorrente da flutuação inerente aos estados pré e pós-prandiais. No diabetes essa variabilidade é exacerbada, e constitui-se num dos parâmetros almejados para o bom controle glicêmico, além dos valores de glicemia e hemoglobina glicada propriamente ditos. Já foi demonstrado que a variabilidade glicêmica por si é um fator independente de risco de complicações do diabetes, principalmente as cardiovasculares. A variabilidade glicêmica é causada por diversos fatores, dos quais o mais importante entre pacientes tratados com insulina é a estabilidade do preparado insulínico utilizado.

5. Já existe comprovação suficiente para afirmar que os análogos de insulina são efetivamente superiores à insulina humana na redução de risco de hipoglicemias?

Os estudos realizados com metodologia adequada demonstram que, comparando metas obtidas de controle glicêmico semelhantes, os análogos insulínicos provocam menos hipoglicemia do que as preparações tradicionais da insulina humana – a NPH e a Regular. Isto está relacionado justamente às propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos análogos. A menor variabilidade de ação dos análogos e sua consequente maior previsibilidade de efeitos foram provavelmente as características mais importantes para sua melhor aceitação na terapêutica insulínica do diabetes pelos especialistas em relação à NPH e à Regular, desde seu lançamento no mercado.

6. Se a superioridade dos análogos em relação à insulina humana já está comprovada na prática, por que razão algumas das principais instituições médicas internacionais não reconhecem essa vantagem?

O grande problema em relação aos análogos é seu alto custo. Numa situação hipotética de custos equivalentes, simplesmente já não mais seriam utilizadas a NPH e a Regular: no uso clínico, os análogos não têm quaisquer desvantagens (que não o custo), e têm muitas vantagens em relação a elas. As instituições médicas internacionais focalizam suas análises e pareceres sobre os aspectos de saúde populacional e economia da saúde, onde a questão custo é preponderante. Por outro lado, praticamente a totalidade das evidências científicas utilizadas por essas instituições para embasar suas recomendações são metanálises de estudos não desenhados para verificar vantagens ou desvantagens de diferentes preparações insulínicas em diferentes cenários [1]. O tratamento insulínico do diabetes é complexo e pleno de variáveis, raramente controladas adequadamente nos grandes estudos que servem de base às metanálises. Quando se trata de analisar desfechos clínicos então, aí o terreno é ainda mais movediço. Dadas a complexidade, heterogeneidade e longa duração da doença, é muito difícil, mesmo com estudos bem controlados, chegar a conclusões firmes sobre a superioridade ou inferioridade de alguma modalidade de tratamento do diabetes frente a desfechos “duros”; utilizando metanálises, estas questões invariavelmente ficam sem resposta.

7. Os recursos financeiros governamentais para a saúde são finitos e, portanto, a indicação de medicamentos de maior custo, como no caso dos análogos, deve ser regulamentada através de protocolos técnicos ou pode ser simplesmente ignorada pelo poder público?

Ela só é ignorada pelo poder público quando as decisões são tomadas em bases puramente burocráticas e administrativas, desconsiderando as questões médicas [2]. Se a esfera decisória for composta exclusivamente por agentes desvinculados da prática de atendimento, teremos decisões descoladas da realidade, como estas que o governo está implementando no momento. Os análogos de insulina têm clara indicação em determinadas situações clínicas, e as sociedades médicas científicas podem contribuir muito na definição dessas situações, através de protocolos. Negar ou dificultar o acesso de pacientes desfavorecidos economicamente aos análogos insulínicos, quando há sua indicação, é injusto. Politizar essas questões, alegando desvios éticos ou mercadológicos por parte das companhias farmacêuticas ou das entidades médicas é desonesto.

Referências Bibliográficas:

1. Caires de Souza AL, Acurcio FA, Guerra Jr. AA, Nascimento RCRM, Godman B e Diniz LM. Insulin Glargine in a Brazilian State: Should the Government Disinvest? An Assessment Based on a Systematic Review. Appl Health Econ Health Policy (2014)12(1):19-32.

2. Malerbi DA. Comment on: “Insulin Glargine in a Brazilian State: Should the Government Disinvest?” Appl Health Econ Health Policy (2014)12(5):559-560.