Quando Brittany Sparks, RDN, CSR, CDN, nutricionista de clínica particular em Denver, Colorado, começou a trabalhar em um departamento de nutrição hospitalar há mais de 15 anos, um paciente vegetariano em diálise era proibido de comer este tipo de dieta.
"Quase tudo foi retirado do prato", lembrou ela. Felizmente para pacientes em diálise, o mantra "carne é obrigatória" está sendo reconsiderado.
Durante décadas, a dieta ideal para pacientes em diálise girou em torno da proteína animal por causa de vários fatores culminantes, explicou Denis Fouque, MD, PhD, Hospital Edouard Herriot em Lyon, França, um dos principais especialistas em dietas renais e saúde renal .
Quando um paciente é submetido a diálise, o filtro não pode discriminar entre toxinas e nutrientes necessários para sustentar a vida. "Os nutrientes também são perdidos durante a sessão - glicose, vitaminas e aminoácidos", disse Fouque ao Medscape Medical News .
A diálise pode contribuir para o desperdício de energia protéica em pacientes com doença renal terminal, assim como a inflamação e desnutrição sistêmica.
"No final, os pacientes em diálise precisam ingerir mais proteína do que outras pessoas para manter as necessidades energéticas em equilíbrio", acrescentou. No passado, a sabedoria convencional era que a carne era uma excelente fonte de proteína e obrigatória para os pacientes em diálise sobreviverem.
No entanto, uma dieta rica em carne vermelha gera altos níveis do N-óxido químico de trimetilamina produzido no intestino (TMAO), que tem sido associado à insuficiência renal. Em um estudo de voluntários saudáveis, os níveis plasmáticos e urinários de TMAO foram três vezes maiores naqueles alimentados com uma dieta rica em carne vermelha do que aqueles que ingeriam principalmente carne branca ou proteínas vegetais.
Como os pacientes em diálise produzem pouca ou nenhuma urina, as toxinas podem se acumular no corpo, apontou Fouque.
Como ele e outros membros do Grupo de Trabalho Europeu de Nutrição Renal escrevem na Nature Reviews Nefrology:
"As plantas são a única fonte alimentar de fibra, que muda o perfil da microbiota intestinal para o aumento da produção de compostos anti-inflamatórios e a redução da produção de toxinas urêmicas".
"Não estamos dizendo que as pessoas não devem consumir carne, mas estamos dizendo claramente que as pessoas devem reduzir o consumo de carne e aumentar o consumo de proteínas vegetais", explicou Fouque ao Medscape Medical News .
Shivam Joshi, MD, concordou. As preocupações de que uma dieta baseada em plantas não forneça quantidades adequadas de proteína para pacientes em diálise não são bem fundamentadas, disse o pesquisador de nefrologia da Universidade da Pensilvânia, em Pittsburgh, que é um defensor da dieta baseada em plantas para pacientes renais. Ele disse que a quantidade de pacientes com proteína em diálise que recebem de uma dieta baseada em vegetais é, de fato, adequada.
Em um e-mail para o Medscape Medical News, ele referenciou um estudo que comparou 19 pacientes em diálise após uma dieta baseada em vegetais com quase 300 pacientes em diálise de controle não-vegetarianos. A ingestão de proteínas foi ligeiramente menor nos vegetarianos, mas eles não mostraram sinais de inadequação nutricional.
Desconexão dietética e sérica de potássio
A outra pedra angular dos conselhos dietéticos previamente esmurrados para os pacientes em diálise era evitar frutas e vegetais por causa dos altos níveis de potássio, que colocavam os pacientes em diálise em risco de hipercalemia e podem levar a arritmias fatais. Eles também foram aconselhados a evitar nozes, sementes, feijões e lentilhas, porque esses alimentos contêm mais de 200 mg de potássio por porção.
Sparks, nutricionista especializado em dietas para pacientes com doença renal crônica, apontou que frutas e legumes geralmente demonizados (tomate, batata e banana) não são os únicos alimentos ricos em potássio.
O conselho dietético que há muito falha em abordar é que a proteína animal também é uma importante fonte de potássio, disse ela em entrevista ao Medscape Medical News. . De acordo com uma análise de questionários de frequência alimentar preenchidos por mais de 200 pacientes em hemodiálise, as cinco principais fontes de potássio consumidas incluem carne, frango e legumes.
Para complicar a história do potássio, existe a considerável dúvida de que níveis muito altos de potássio na dieta se traduzem em altos níveis séricos de potássio.
"Primeiro, a evidência de que o potássio na dieta realmente afeta os níveis séricos é muito pequena", observou Sparks. Isso é suportado pelos dados do estudo do líder BalanceWise, os pesquisadores a argumentar que "a prática de aconselhar os pacientes a eliminar tantos alimentos vegetais da dieta pode ser prejudicial e deve ser avaliada".
Fouque apontou que há razões pelas quais os pacientes apresentam níveis séricos elevados de potássio além da dieta, incluindo acidose e uso de inibidores ECA, "portanto, não devemos comparar os níveis de potássio nos alimentos e os níveis de potássio no sangue".
A fibra também deve ser incluída na equação. Se os pacientes em diálise constipam por causa da baixa ingestão de fibras, "eles estão reabsorvendo o potássio", disse Fouque.
Sparks concordou:
"Se não estivermos fornecendo às pessoas uma dieta que permita movimentos intestinais normais, nossos pacientes terão mais problemas com constipação e poderão eliminar uma importante via de remoção de potássio do corpo".
Joshi também concordou, acrescentando:
"Temos que revisitar nosso pensamento sobre a restrição de alimentos potássicos em diálise". Ele diz aos pacientes para evitar frutas secas, molhos ou sucos à base de vegetais e alimentos e alimentos com alto teor de potássio, como melaço e feijão cru. "Tudo o resto parece estar bem, supondo que os pacientes não tenham outro fator de risco para hipercalemia, como diabetes, medicamentos que aumentam o potássio sérico ou a constipação".
Níveis de fosfato em alimentos e aditivos
Outro conselho potencialmente desatualizado para pacientes em diálise é que eles limitam os alimentos que contêm altos níveis de fosfato. (O fósforo se torna fosfato no organismo.) Aqui, a história novamente se complica porque a biodisponibilidade do fosfato não é a mesma para as proteínas vegetais e animais.
Como observou o Grupo de Trabalho Europeu em Nutrição Renal:
"40% -60% do fosfato ligado à proteína animal é absorvido no intestino enquanto a absorção do fosfato ligado à proteína vegetal é menor entre 20% e 50%".
Como proteínas vegetais, como a quinoa, que contêm todos os aminoácidos essenciais encontrados nas proteínas animais se tornaram mais amplamente disponíveis ", há cada vez menos razões para pensar que a carne é a única proteína de referência", enfatizou.
"Assim, um segundo benefício das proteínas vegetais é que muito menos fosfato é absorvido e isso é benéfico para o equilíbrio do fosfato", disse Fouque ao Medscape Medical News .
Outra vítima do conselho para restringir o fosfato são os grãos integrais. Como Sparks escreve em um artido de opinião ( artigo de opinião ), grãos integrais naturalmente contêm mais potássio e fósforo do que grãos refinados, e é por isso que arroz branco e produtos refinados são há muito recomendados para pacientes em diálise. No entanto, produtos refinados de grãos podem ser carregados com aditivos de fósforo e potássio.
"Os pacientes desconhecem isso e pode ser extremamente difícil de decifrar, dado o número de nomes que temos para aditivos de fosfato", explicou ela.
O conteúdo de fosfato também não costuma ser listado nos rótulos dos alimentos e alimentos semelhantes podem ter quantidades variadas, dependendo de como o alimento é preparado. Fabricantes de produtos com baixo teor de sódio, por exemplo, geralmente substituem o conteúdo de sódio por cloreto de potássio para melhorar a salinidade do produto, tornando esses alimentos um potencial contribuinte secreto para a cota diária de potássio do paciente.
Isso não é verdade para produtos de grãos integrais: os pacientes absorvem quantidades menores de qualquer potássio e fosfato que contêm, porque pelo menos alguns serão excretados por causa do teor de fibras. Os grãos integrais também são uma rica fonte de vitaminas e minerais e, naturalmente, têm baixo teor de sódio, observou Sparks, e ela própria os recomenda para pacientes em diálise, em vez de grãos refinados e arroz branco.
No entanto, ela alertou que as misturas de grãos integrais pré-embalados e pré-temperados podem ser muito ricas em sódio e conter aditivos de fósforo e ingredientes ricos em potássio, para que os pacientes precisem aprender a distinguir grãos saudáveis de grãos processados que são menos saudáveis.
Uma maneira possível de reduzir a absorção de fosfato é usar ligantes de fosfato, que se ligam ao fosfato no trato gastrointestinal, tornando-o indisponível para absorção. Esses medicamentos são recomendados para pacientes com alto teor de fósforo no soro.
Quando perguntado se eles poderiam ajudar a liberar as dietas dos pacientes, Joshi respondeu:
"Os pacientes realmente não gostam de tomar aglutinantes de fosfato e eu não os culpo. Os comprimidos são grandes e devem ser tomados em todas as refeições, além de todas as outras pílulas que os pacientes estão tomando ". Muitos pacientes também precisam tomar vários aglutinantes de fosfato a cada refeição, para que a carga de pílulas apenas dos aglutinantes de fosfato possa ser assustadora.
"Os alimentos vegetais contornam esse problema por ter uma biodisponibilidade de fosfato muito menor, portanto a quantidade de fosfato sendo absorvida provavelmente é menor do que com outros alimentos e, portanto, pode exigir menos ligantes de fosfato, se houver", sugeriu.
Diretrizes desatualizadas, espera-se novas em breve
Com a mudança de pensamento sobre dietas para pacientes em diálise, onde os profissionais podem recorrer a recomendações sobre a abordagem correta?
Infelizmente, as diretrizes nutricionais sobre como aconselhar pacientes com doença renal ou em diálise estão desatualizadas - as últimas diretrizes para melhoria dos resultados globais de doenças renais (KDIGO) foram lançadas em 2000. Isso significa que qualquer pessoa que não acompanhou a pesquisa nos últimos anos 20 anos está desatualizado, disse Sparks, e é por isso que existem muitas informações conflitantes online.
Espera-se que as diretrizes atualizadas do KDIGO sejam publicadas neste outono. Sparks está envolvido com a atualização e sabe em primeira mão que o "impulso" é liberalizar a dieta renal e permitir que os pacientes comam alimentos frescos mais saudáveis. Isso deve ser uma boa notícia para os pacientes que, de acordo com a pesquisa da BalanceWise , descreveram a atual dieta em hemodiálise como "branda e sem gosto", "muito complicada" para seguir e "difícil de controlar a ingestão de nutrientes".
"Muitas pesquisas surgiram mostrando que nosso pensamento em algumas dessas áreas foi defeituoso como restrições alimentares baseadas no teor de potássio e fosfato", confirmou Joshi.
"Liberalizo a dieta de meus pacientes, no sentido de lhes dar a oportunidade de comer alguns dos alimentos mais saudáveis do planeta, que eles foram privados anteriormente de comer. E enquanto eu não digo que eles podem comer o que quiserem - porque não podem - trata-se mais de enfatizar o consumo de alimentos saudáveis em vez de recomendar que os pacientes comam sanduíche de presunto e queijo no pão branco ".
Fouque relatou ser um orador e receber subsídios de viagem da Fresenius Kabi. Sparks e Joshi não relataram relações financeiras relevantes.
Pam Harrison é escritora médica freelancer há mais de 40 anos. Atualmente, é especialista em oncologia e nefrologia como suas principais áreas de atuação .
Fonte: Medscape - Farmacêuticos - Por: Pam Harrison - 23 de julho de 2020
